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新疆維吾爾自治區醫療保障局

政府信息公開(kāi)

  • 索引號:MB1520665/2023-00233
  • 發(fā)文字號:新醫保規〔2022〕1號
  • 公文種類(lèi):通知
  • 發(fā)文機關(guān):自治區醫療保障局
  • 成文日期:2022-04-29 11:04
  • 主題分類(lèi):主動(dòng)公開(kāi)
  • 有效性: 有效

關(guān)于印發(fā)《自治區醫療保障基金監管信用管理辦法》的通知

發(fā)布時(shí)間:2022-04-29   瀏覽次數:   【字體:

伊犁哈薩克自治州醫療保障局,各地、州、市醫療保障局:

《自治區醫療保障基金監管信用管理辦法》已經(jīng)局黨組會(huì )議研究通過(guò),現印發(fā)給你們,請認真貫徹執行。


自治區醫療保障局

2022年4月29日


自治區醫療保障基金監管信用管理辦法

第一章總則

第一條為加強自治區醫療保障信用體系建設,健全守信激勵與失信懲戒機制,營(yíng)造誠實(shí)、自律、守信、互信的信用環(huán)境。根據《醫療保障基金使用監督管理條例》(中華人民共和國國務(wù)院令第735號)《國務(wù)院關(guān)于建立完善守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒制度加快推進(jìn)社會(huì )誠信建設的指導意見(jiàn)》(國發(fā)〔2016〕33號)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快推進(jìn)社會(huì )信用體系建設構建以信用為基礎的新型監管機制的指導意見(jiàn)》(國辦發(fā)〔2019〕35號)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善失信約束制度構建誠信建設長(cháng)效機制的指導意見(jiàn)》(國辦發(fā)〔2020〕49號)《關(guān)于推進(jìn)自治區醫療保障基金監管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)》(新政辦發(fā)〔2021〕1號)等法規和文件精神,結合實(shí)際,制定本辦法。

第二條本辦法適用于自治區醫療保障信用主體信息采集發(fā)布、信用認定、分類(lèi)監管、信用修復以及檔案管理等工作。

第三條醫療保障基金監管信用管理(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“信用管理”)應當遵循依法依規、客觀(guān)公正、公開(kāi)透明、動(dòng)態(tài)評價(jià)、共建共享的原則,維護信用主體的合法權益,不得損害國家和社會(huì )公共利益。

第四條自治區醫療保障局負責全區醫療保障信用管理工作,建設信用評價(jià)信息系統,健全醫療保障信用信息數據庫,實(shí)現全流程信息化管理。

各統籌地區醫療保障行政部門(mén)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“行政部門(mén)”)負責組織本統籌地區醫療保障信用管理工作,落實(shí)信用信息認定、發(fā)布、修復、結果應用等工作,加強對信用主體的監督檢查。

各統籌地區醫療保障經(jīng)辦機構(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“經(jīng)辦機構”)承辦醫療保障信用管理具體工作。落實(shí)信用信息的采集、評價(jià)、檔案管理、信息系統應用管理等相關(guān)工作,根據需要可通過(guò)政府購買(mǎi)第三方服務(wù)等形式開(kāi)展信用評價(jià)相關(guān)工作。

探索開(kāi)展誠信教育,充分利用經(jīng)辦服務(wù)窗口,廣泛開(kāi)展守法誠信教育,醫藥機構準入前誠信教育,提高信用主體誠信意識。

第二章信用主體

第五條本辦法所稱(chēng)醫療保障基金監管信用主體(以下簡(jiǎn)稱(chēng)信用主體)包括:

(一)醫療保障定點(diǎn)醫藥機構及醫保醫(藥)師;

(二)醫療保障參保單位、參保人員;

(三)其他涉及醫療保障基金使用的機構和人員。

第六條信用主體應當遵守國家有關(guān)法律、法規和規章,加強自律管理,規范參與醫療保障的行為,誠信經(jīng)營(yíng),履行社會(huì )責任,為社會(huì )提供安全、優(yōu)質(zhì)的醫療保障服務(wù)。

信用主體應當及時(shí)向醫療保障部門(mén)及相關(guān)機構提供相應的數據和資料,配合開(kāi)展信用評價(jià)工作。

第三章信息歸集

第七條信用信息應由經(jīng)辦機構通過(guò)信用主體申報,行業(yè)協(xié)會(huì )、相關(guān)部門(mén)、社會(huì )公眾提供等途徑采集,并分類(lèi)、記錄、儲存。

信用信息提供方對所提供信息的真實(shí)性和完整性負責,保證信息的準確性和時(shí)效性。

第八條經(jīng)辦機構針對信用主體分類(lèi)建立醫療保障信用檔案,內容包含基礎信息、守信失信等信息以及應納入信用檔案的其他信息。應加強檔案動(dòng)態(tài)管理,根據數據采集事項和數據變化及時(shí)更新,信用檔案應當真實(shí)反映信用主體的信用情況。

第九條信用主體的基礎信息包括以下內容:

(一)定點(diǎn)醫藥機構,參保單位的名稱(chēng)、統一社會(huì )信用代碼、法定代表人等相關(guān)信息;

(二)醫保醫(藥)師的姓名、身份證號碼、執業(yè)類(lèi)別、執業(yè)范圍等相關(guān)信息;

(三)參保人員的姓名、身份證號碼等相關(guān)信息;

(四)應當記入信用檔案的其他基礎信息。

第十條信用主體的守信信息包括以下內容:

(一)政府部門(mén)、法律法規授權具有管理公共事務(wù)職能的組織按規定程序認定的與誠信相關(guān)的信用評價(jià);

(二)舉報涉嫌不規范使用醫?;鹦袨椴⒔?jīng)醫療保障部門(mén)核查屬實(shí)的;

(三)應當記入信用管理的其他信息。

第十一條信用主體因以下行為被給予行政處罰,應當作為一般失信信息,記入其信用檔案:

(一)定點(diǎn)醫藥機構及醫保醫(藥)師

1.分解住院、掛床住院;

2.違反診療規范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫藥服務(wù);

3.重復收費、超標準收費、分解項目收費;

4.串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務(wù)設施;

5.為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會(huì )轉賣(mài)藥品,接受返還現金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利;

6.將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算;

7.未按照規定向社會(huì )公開(kāi)醫藥費用、費用結算等信息;

8.拒絕醫療保障等行政部門(mén)監督檢查或者提供虛假情況;

9.其他失信行為。

(二)參保單位及參保人員

1.將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用;

2.重復享受醫療保障待遇;

3.利用享受醫療保障待遇的機會(huì )轉賣(mài)藥品,接受返還現金、實(shí)物或者獲得其他非法利益;

4.參保單位未按時(shí)足額繳納醫療保險費,造成不良后果的;

5.其他失信行為。

第十二條信用主體因下列行為被給予行政處罰,且騙取醫療保障基金數額較大或造成嚴重后果、重大影響的,應當作為嚴重失信信息,記入其信用檔案:

(一)定點(diǎn)醫藥機構及協(xié)議管理醫(藥)師

1.誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫、購藥,提供虛假證明材料,串通他人虛開(kāi)費用單據;

2.偽造、變造、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫學(xué)文書(shū)、醫學(xué)證明、會(huì )計憑證、電子信息等有關(guān)資料;

3.虛構醫藥服務(wù)項目;

4.其他騙取醫療保障基金支出的行為,以及政策法規規定的其他嚴重失信行為。

(二)參保人員

1.使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的;

2.通過(guò)偽造、變造、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫學(xué)文書(shū)、醫學(xué)證明、會(huì )計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構醫藥服務(wù)項目等方式,騙取醫療保障基金支出的;

3.其他以騙取醫療保障基金為目的,造成醫療保障基金損失的;

4.政策法規規定的其他嚴重失信行為。

第十三條支持行業(yè)協(xié)會(huì )建立健全行業(yè)內信用承諾制度,加強行業(yè)自律。承諾履約情況記入信用記錄,作為事中、事后監管的重要依據。

第四章信用管理

第十四條對信用主體實(shí)行分級分類(lèi)動(dòng)態(tài)管理,激勵守信,懲戒失信。建立“三級”名單管理制度,認定為守信的信用主體納入“紅名單”;存在一般失信行為的納入“灰名單”;存在嚴重失信行為的信用主體納入“黑名單”。

第十五條符合本辦法第十條守信行為相關(guān)規定的,認定為守信信用主體,符合本辦法第十條第一款、第二款相關(guān)規定的納入“紅名單管理”。

第十六條在監督檢查、經(jīng)辦服務(wù)、舉報查辦等過(guò)程中,發(fā)現信用主體存在本辦法規定失信行為的,由經(jīng)辦機構根據其基本信息、認定失信行為的事實(shí)依據和對社會(huì )的影響進(jìn)行信用評價(jià),行政部門(mén)根據相關(guān)政策法規,依據事實(shí)情況對評價(jià)結果進(jìn)行認定。信用主體違反醫療保障法律法規、政策受到行政處罰的,應當在作出處罰決定之日起納入信用管理。

第十七條經(jīng)辦機構對信用主體存在失信行為的,應書(shū)面告知失信評價(jià)的依據、事實(shí)、評價(jià)結果以及救濟途徑,信用主體無(wú)異議的,或經(jīng)辦機構對提出的異議陳述和申辯意見(jiàn)不予采納的,經(jīng)行政部門(mén)認定后納入失信管理,并由經(jīng)辦機構在信用認定后7日內將結果送達信用主體。

第十八條信用主體對其失信評價(jià)有異議的,應當在接到通知后5日內向發(fā)出告知的經(jīng)辦機構提交陳述申辯材料,經(jīng)辦機構在收到材料后30日內對其失信行為進(jìn)行復核,并將核查結果反饋信用主體。

信用主體對異議處理結果仍有異議的,可以依法申請行政復議或者提起訴訟。

第十九條信用信息公開(kāi)應遵循合法性、必要性原則,專(zhuān)人負責信用信息的采集、上報、發(fā)布工作,并對其真實(shí)性、完整性和及時(shí)性負責。

信用認定后7個(gè)工作日內應予以公開(kāi),一般失信行為公示期限為一年,涉及嚴重失信行為的公示期限為三年。法律、法規、規章另有規定的,從其規定。

依法不能公開(kāi)的信用信息,可經(jīng)醫療保障行政部門(mén)審批,書(shū)面授權查詢(xún),并按照約定的用途使用;未經(jīng)其同意,不得將該信息向第三方提供。法律法規另有規定的,從其規定。

第二十條信用主體可對以下公示信息提出異議:

(一)認為信用信息采集、保存或者提供存在錯誤或遺漏的;

(二)認為公示的信用信息涉及國家秘密、商業(yè)秘密、參保人員隱私的;

(三)認為超過(guò)公示期限仍在公示的。

第二十一條信用主體向做出信用評價(jià)的經(jīng)辦機構提出異議信息書(shū)面申請并提交相關(guān)證據材料:

(一)異議信息處理申請失信主體為機構的須法定代表人(負責人)簽字并加蓋公章。失信主體為參保人員、醫保醫(藥)師的須本人簽字;

(二)載有統一社會(huì )信用代碼的證件(營(yíng)業(yè)執照副本、執業(yè)許可證副本等)的原件及復印件;

(三)信用信息存在錯誤、遺漏、超期公示或者侵犯國家秘密、商業(yè)秘密、參保人員隱私等合法權益情況的證明材料;

(四)信息主體委托代理人申請異議處理的,應提交授權委托書(shū)和代理人有效身份證原件及復印件。

第二十二條異議信息經(jīng)核實(shí)確實(shí)有誤的,應當及時(shí)予以更正發(fā)布,并在原發(fā)布和提供范圍內予以公示;異議信息核實(shí)無(wú)誤的,維持原信息。

第二十三條申訴處理期間,不影響失信行為的記錄、公示與處理。

第五章結果應用

第二十四條根據信用主體信用認定情況建立動(dòng)態(tài)管理機制。對定點(diǎn)醫藥機構可將信用認定結果應用于定點(diǎn)醫藥機構的協(xié)議管理、監督檢查、預算管理等方面。對醫保醫(藥)師,按照相關(guān)管理辦法將信用認定結果應用到其考核管理等方面。對認定為嚴重失信的參保人員,依法依規實(shí)行待遇享受等方面限制。

第二十五條對列入醫療保障“紅名單”的守信信用主體,醫療保障部門(mén)可給予以下激勵:

(一)在醫療保障部門(mén)官方網(wǎng)站進(jìn)行公示;

(二)申請辦理醫療保障相關(guān)業(yè)務(wù)時(shí)可給予便利服務(wù)措施,可作為增加醫?;鹂傤~預算的參考依據等;

(三)在日常監督管理、專(zhuān)項檢查中減少檢查頻次;

(四)法律、法規、規章規定的其他激勵措施。

第二十六條對列入醫療保障“灰名單”的信用主體,可給予以下懲戒:

(一)約談、限期整改;

(二)列為重點(diǎn)監督檢查對象,增加檢查頻次;

(三)法律、法規、規章等規定的其他懲戒方式。

第二十七條對列入醫療保障“黑名單”的信用主體,可給予以下懲戒:

(一)列為重點(diǎn)監督檢查對象,增加檢查頻次;

(二)向社會(huì )公開(kāi)失信信息;

(三)可作為降低次年醫?;鹂傤~預算的參考依據;

(四)限制或暫停嚴重失信醫保醫師發(fā)生的醫保費用結算;

(五)定點(diǎn)醫藥機構年終考核定為不合格等級;

(六)法律、法規、規章等規定的其他懲戒方式。

第二十八條信用評價(jià)期內可根據信用主體的信用信息,動(dòng)態(tài)調整信用等級。

第二十九條鼓勵群眾和社會(huì )各界積極參與醫療保障領(lǐng)域信用主體的監督,對有失信行為并經(jīng)醫療保障部門(mén)核查屬實(shí)的,按舉報獎勵相關(guān)規定予以獎勵。

第三十條醫療保障行政部門(mén)應加強與衛生健康、市場(chǎng)監管、稅務(wù)、審計、公安等相關(guān)部門(mén)的聯(lián)系,建立信用信息共建共享,跨部門(mén)聯(lián)合激勵懲戒機制,推動(dòng)醫療保障信用與其他社會(huì )信用聯(lián)動(dòng)管理。探索將嚴重失信信息在“信用中國(新疆)”網(wǎng)站公示。

第六章信用修復

第三十一條信用主體在失信信息有效期限內同時(shí)符合下列條件的,且經(jīng)經(jīng)辦機構認可的其修復行為,行政部門(mén)可按照相關(guān)程序實(shí)施信用修復:

(一)按照法律、法規、規章制度履行完畢法定責任或者約定義務(wù),失信行為的不良社會(huì )影響已基本消除;

(二)在信用信息有效期內未發(fā)生同類(lèi)失信行為且采取有效措施防止再次發(fā)生失信行為;

(三)涉及一般失信行為公示期超過(guò)3個(gè)月;涉及嚴重失信行為公示期限超過(guò)6個(gè)月;

(四)失信主體建立信用管理制度并承諾不再失信;

(五)法律、法規、規章另有規定的,從其規定。

第三十二條失信信用主體向做出信用評價(jià)的經(jīng)辦機構提出信用修復申請并提交以下材料:

(一)信用修復申請失信主體為機構的須法定代表人(負責人)簽字并加蓋公章。失信主體為參保人員、醫保醫(藥)師的須本人簽字;

(二)須法定代表人(負責人)或本人簽字的信用修復承諾書(shū);

(三)載有統一社會(huì )信用代碼證件(營(yíng)業(yè)執照副本、執業(yè)許可證副本等)的原件及復印件;

(四)違法違規行為糾正、整改情況的相關(guān)證明材料。

第三十三條對信用主體作出失信評價(jià)的經(jīng)辦機構應在接到資料齊全申請后10個(gè)工作日內作出處理意見(jiàn),情況復雜的,經(jīng)單位負責人同意,可以延長(cháng)至30個(gè)工作日。

符合修復條件的,受理經(jīng)辦機構報送同級行政部門(mén),經(jīng)行政部門(mén)確認后書(shū)面告知失信主體,并按程序及時(shí)發(fā)布信用修復公告,停止公示其失信記錄。信用修復后,經(jīng)辦機構在信用主體信用檔案里進(jìn)行“修復”標注。

不符合修復條件的,受理經(jīng)辦機構報送同級行政部門(mén),經(jīng)行政部門(mén)確認后書(shū)面告知失信主體。

第三十四條失信主體對不予信用修復決定有異議的,應當在收到不予信用修復告知書(shū)3個(gè)工作日內,向作出不予修復決定的行政部門(mén)提出異議申請,醫療保障行政部門(mén)應當自收到異議申請7個(gè)工作日內進(jìn)行復核并作出最終處理。

第七章有關(guān)責任

第三十五條醫療保障部門(mén)、受委托進(jìn)行醫療保障信用管理或信用評價(jià)的機構及其工作人員,應當依法履職,確保信用管理工作合法有序開(kāi)展。對徇私舞弊、玩忽職守,以不正當手段歸集信用信息,虛構、篡改或者違規刪除信用信息、違規發(fā)布或者泄露信用信息,損害信用主體合法權益的相關(guān)責任人,按照有關(guān)規定給予處分;違反其他法律、行政法規的,由相關(guān)部門(mén)依法處理。

第八章附則

第三十六條醫藥價(jià)格和招采信用評價(jià)工作按照國家醫療保障局、自治區醫療保障局有關(guān)規定執行。

第三十七條本辦法由自治區醫療保障局負責解釋。

第三十八條本辦法自2022年7月1日起施行,有效期3年。

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