伊犁哈薩克自治州醫療保障局，各地、州、市醫療保障局，兵團各師市醫療保障局：

按照《醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）和《零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第3號）規定，我們制定了《新疆維吾爾自治區、新疆生產(chǎn)建設兵團定點(diǎn)醫療機構醫療保障績(jì)效考核實(shí)施細則（試行）》《新疆維吾爾自治區、新疆生產(chǎn)建設兵團定點(diǎn)零售藥店醫療保障績(jì)效考核實(shí)施細則（試行）》?，F予以印發(fā)，請認真貫徹落實(shí)。

自治區醫療保障局         兵團醫療保障局

2021年12月15日

新疆維吾爾自治區、新疆生產(chǎn)建設兵團

定點(diǎn)醫療機構醫療保障績(jì)效考核

實(shí)施細則（試行）

第一條 為進(jìn)一步規范和完善醫療保障協(xié)議定點(diǎn)醫療機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)醫療機構）考核評價(jià)工作，加強醫療保障協(xié)議醫療機構管理，強化醫療保障對醫療服務(wù)的引導作用，引導協(xié)議醫療機構恪守誠信、建立自我管理和自我約束的良性運作機制，更好地保障參保人員的合法權益，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）等有關(guān)法律法規及相關(guān)政策規定，結合實(shí)際，制定本細則。

第二條 本細則適用于自治區和兵團范圍內醫療保障定點(diǎn)醫療機構。

第三條 各級醫保經(jīng)辦機構按照統籌地區醫療保障定點(diǎn)醫療機構管理要求統一或分級對本統籌地區定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行年度考核工作。

第四條 定點(diǎn)醫療機構考核評價(jià)按照醫?？刭M與醫療質(zhì)量并重、激勵與約束并重，遵循公開(kāi)、公平、公正、客觀(guān)的原則，采取年度考核與日?？己讼嘟Y合的方式，實(shí)現定點(diǎn)醫療機構考核評價(jià)、履約周期及數據采集全覆蓋?？己四甓葍刃略龅亩c(diǎn)醫療機構由各級醫保經(jīng)辦機構根據實(shí)際情況調整考核指標權重。

第五條 統籌地區醫保經(jīng)辦機構應根據本文件內容結合本地實(shí)際制定考核流程并認真組織實(shí)施。醫保經(jīng)辦機構根據定點(diǎn)醫療機構執行醫保政策、履行服務(wù)協(xié)議等情況，加強定點(diǎn)醫療機構考核管理?？己斯ぷ饕部裳垖?zhuān)家庫成員及第三方社會(huì )機構參與。

第六條 考核包括年終考核和日?？己藘刹糠郑?/p>

年度考核主要是采取自檢自查、年終考核等；日?？己酥饕轻t保行為、智能監控、日常管理、滿(mǎn)意度調查等多種方式相結合，查實(shí)的問(wèn)題統一納入年度考核結果。

第七條 定點(diǎn)醫療機構應對照本細則的考核內容，每年12月31日前按規定時(shí)間向所屬醫保經(jīng)辦機構提交年度自查報告。

醫保經(jīng)辦機構按照各項檢查的結果結合定點(diǎn)醫療機構的自查報告開(kāi)展年度考核工作，并于考核結束后15個(gè)工作日內將考核結果反饋至定點(diǎn)醫療機構。

定點(diǎn)醫療機構對考核結果有異議的，可于考核結果反饋后5個(gè)工作日內，向所屬醫保經(jīng)辦機構提出書(shū)面復核申請。對復核結果仍有異議的，可向所屬統籌地區醫療保障局提出申訴。

第八條 年度考核以貫徹落實(shí)醫療保障政策規定和醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議為主要內容，具體考核內容及分值占比見(jiàn)附件1，考核內容可結合實(shí)際適當增加，但不得刪減；統籌地區按照年度考核分值占60%，日?？己朔种嫡?0%賦分，單項內容分值可結合實(shí)際進(jìn)行調整。年度考核與日?？己酥锌己藘热菹嗤?，不重復扣分。

第九條 年度考核實(shí)行計分制管理，滿(mǎn)分為100分。根據得分情況，劃分等次為：合格（65分及以上）、基本合格（60分及以上—65分以下）、不合格（60分以下）三個(gè)等次。

第十條 各級醫保經(jīng)辦機構可根據本統籌地區實(shí)際情況，結合基金承受能力將考核結果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、協(xié)議續簽等掛鉤。

（一）年度考核為合格的定點(diǎn)醫療機構：

1.按照《醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》對于定點(diǎn)醫療機構結算周期內未超過(guò)總額控制指標的醫療費用，經(jīng)辦機構應根據協(xié)議按時(shí)足額撥付；對定點(diǎn)醫療機構因參保人員就醫數量大幅增加等形成的合理超支給與適當補償。

2.按時(shí)返還質(zhì)量保證金。

3.按時(shí)續簽醫療保障醫療服務(wù)協(xié)議。

（二）年度考核為基本合格的定點(diǎn)醫療機構：

1.給予警示約談、限期整改?？己酥邪l(fā)現的問(wèn)題經(jīng)警示約談、限期整改后及時(shí)解決的，按時(shí)續簽醫療保障服務(wù)協(xié)議。

2.考核中發(fā)現的問(wèn)題經(jīng)警示約談、限期整改后仍未解決的，可暫停醫保網(wǎng)絡(luò )結算（或暫停醫?；鹬Ц叮?個(gè)月。

（三）年度考核為不合格的定點(diǎn)醫療機構：

醫保經(jīng)辦機構可解除服務(wù)協(xié)議。如考核中發(fā)現違法違規行為，按照《醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》追回違規費用并按程序移交醫保行政部門(mén)處理。

第十一條 定點(diǎn)醫療機構應積極配合考核工作的實(shí)施，主動(dòng)提供相關(guān)資料，不得藏匿、轉移和提供虛假材料，不得以任何借口干擾、阻撓考核工作的開(kāi)展。對藏匿、轉移、提供虛假材料，干擾、阻撓考核工作的定點(diǎn)醫療機構，醫保經(jīng)辦機構可根據實(shí)際情況中止或解除服務(wù)協(xié)議。

第十二條 醫保經(jīng)辦機構應將考核結果經(jīng)本級醫療保障局同意后，向同級衛生健康委員會(huì )、市場(chǎng)監督管理局及轄區內定點(diǎn)醫療機構通報，并且根據實(shí)際情況向社會(huì )公布，接受社會(huì )監督。

第十三條 國家出臺相關(guān)新政策規定的按其規定執行，其他有關(guān)定點(diǎn)醫療機構考核評價(jià)與本細則不一致的按本細則執行。

第十四條 本細則由新疆維吾爾自治區醫療保障局、新疆生產(chǎn)建設兵團醫療保障局負責解釋?zhuān)?022年1月16日起施行，有效期二年。

附件：1.XX統籌地區定點(diǎn)醫療機構醫療保障績(jì)效考核細則表

新疆維吾爾自治區、新疆生產(chǎn)建設兵團零售藥店醫療保障績(jì)效考核細則（試行）

第一條 為進(jìn)一步規范和完善醫療保障協(xié)議定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)零售藥店）考核評價(jià)工作，加強醫療保障協(xié)議零售藥店管理，引導定點(diǎn)零售藥店恪守誠信、建立自我管理和自我約束的良性運作機制，更好地保障參保人員的合法權益，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第3號）等有關(guān)法律法規及相關(guān)政策規定，結合實(shí)際，制定本考核細則。

第二條 本細則適用于自治區和兵團范圍內醫療保障定點(diǎn)零售藥店。

第三條 各級醫保經(jīng)辦機構按照統籌地區醫療保障定點(diǎn)零售藥店管理要求統一或分級對本統籌地區定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行年度考核工作。

第四條 定點(diǎn)零售藥店考核按照醫保管理與服務(wù)質(zhì)量并重、激勵與約束并重，遵循公開(kāi)、公平、公正、客觀(guān)的原則，采取年度考核與日?？己讼嘟Y合的方式，實(shí)現定點(diǎn)零售藥店考核評價(jià)、履約周期及數據采集全覆蓋?？己四甓葍刃略龅亩c(diǎn)零售藥店由各級醫保經(jīng)辦機構根據實(shí)際情況調整考核指標權重。

第五條 統籌地區醫保經(jīng)辦機構應根據本細則結合本地實(shí)際制定考核流程并認真組織實(shí)施。定點(diǎn)零售藥店考核評價(jià)工作由經(jīng)辦機構具體負責。經(jīng)辦機構應根據定點(diǎn)零售藥店執行醫保政策、履行服務(wù)協(xié)議等情況，加強定點(diǎn)零售藥店考核評價(jià)管理?？己斯ぷ饕部裳垖?zhuān)家庫成員及第三方社會(huì )機構參與。

第六條 考核包括年度考核和日?？己藘刹糠郑?/p>

年度考核主要是采取自檢自查、年終考核等；日?？己酥饕轻t保行為、智能監控、日常管理、滿(mǎn)意度調查等多種方式相結合，查實(shí)的問(wèn)題統一納入年度考核結果。

第七條 定點(diǎn)零售藥店應對照本細則的考核內容，每年12月31日前按規定時(shí)間向所屬醫保經(jīng)辦機構提交年度自查報告。

醫保經(jīng)辦機構按照各項檢查的結果結合定點(diǎn)零售藥店的自查報告開(kāi)展年度考核工作，并于考核結束后15個(gè)工作日內將考核結果反饋至定點(diǎn)零售藥店。

定點(diǎn)零售藥店對考核結果有異議的，可于考核結果反饋后5個(gè)工作日內，向所屬醫保經(jīng)辦機構提出書(shū)面復核申請。對復核結果仍有異議的，可向所屬醫療保障局提出申訴。

第八條 年度考核以貫徹落實(shí)醫療保障政策規定和醫療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議為主要內容，具體考核內容及分值占比見(jiàn)附件2，考核內容可結合實(shí)際適當增加，但不得刪減；統籌地區按照年度考核分值占60%，日?？己朔种嫡?0%賦分，單項內容分值可結合實(shí)際進(jìn)行調整。年度考核與日?？己酥锌己藘热菹嗤?，不重復扣分。

第九條 年度考核實(shí)行計分制管理，滿(mǎn)分為100分。根據得分情況，劃分等次為：合格（60分及以上）、不合格（60分以下）二個(gè)等次。

考核合格的，按時(shí)續簽醫療保障醫療服務(wù)協(xié)議、按時(shí)結算資金，提供協(xié)議約定的服務(wù)。

考核不合格的，醫保經(jīng)辦機構可按實(shí)際情況進(jìn)行警示約談、限期整改、中止或解除服務(wù)協(xié)議。如考核中發(fā)現違法違規行為，按照《醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》追回違規費用并按程序移交醫保行政部門(mén)處理。

第十條 各級醫保經(jīng)辦機構可根據本統籌地區實(shí)際情況，將年度考核結果與年終清算、醫保協(xié)議續簽等掛鉤。

第十一條 定點(diǎn)零售藥店應積極配合考核工作的實(shí)施，主動(dòng)提供相關(guān)資料，不得藏匿、轉移和提供虛假材料，不得以任何借口干擾、阻撓考核工作的開(kāi)展。對藏匿、轉移、提供虛假材料，干擾、阻撓考核工作的定點(diǎn)零售藥店，醫保經(jīng)辦機構可根據實(shí)際情況中止或解除服務(wù)協(xié)議。

第十二條 醫保經(jīng)辦機構應將考核結果經(jīng)本級醫療保障局同意后，向同級衛生健康委員會(huì )、市場(chǎng)監督管理局及轄區內定點(diǎn)零售藥店通報，并且根據實(shí)際情況可以在指定媒體上公布，接受社會(huì )監督。

第十三條 國家出臺相關(guān)新政策規定的按其規定執行，其他有關(guān)定點(diǎn)零售藥店考核評價(jià)與本細則不一致的按本細則執行。

第十四條 本細則由新疆維吾爾自治區醫療保障局、新疆生產(chǎn)建設兵團醫療保障局負責解釋?zhuān)?022年1月16日起施行，有效期二年。

附件：2.XX統籌地區定點(diǎn)零售藥店醫療保障績(jì)效考核細則表