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政策法規
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關(guān)于印發(fā)《新疆維吾爾自治區 新疆生產(chǎn)建設兵團醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理評估實(shí)施細則》《新疆維吾爾自治區 新疆生產(chǎn)建設兵團零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理評估實(shí)施細則》的通知
來(lái)源: 自治區醫療保障局 | 發(fā)布時(shí)間: 2024-01-02 14:56

各地、州、市醫療保障局、各師市醫療保障局:

現將《新疆維吾爾自治區新疆生產(chǎn)建設兵團醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理評估實(shí)施細則》《新疆維吾爾自治區新疆生產(chǎn)建設兵團零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理評估實(shí)施細則》印發(fā)你們,請認真貫徹落實(shí)。

自治區醫療保障局兵團醫療保障局

2023年10月25日


新疆維吾爾自治區新疆生產(chǎn)建設兵團

醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理評估

實(shí)施細則

第一條為深入貫徹落實(shí)中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的決策部署,加強和規范新疆維吾爾自治區、新疆生產(chǎn)建設兵團醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理,確保醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理公平、公正、公開(kāi),根據國家醫療保障局《醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(國家醫療保障局令第2號)規定,結合新疆實(shí)際,制定本評估實(shí)施細則。

第二條醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理應堅持以人民健康為中心,遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動(dòng)態(tài)平衡的原則,加強醫保精細化管理,促進(jìn)醫療機構供給側改革,為參保人員提供適宜的醫療服務(wù)。

第三條自治區、兵團醫療保障行政部門(mén)負責制定醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理評估實(shí)施細則并組織推動(dòng)本細則的實(shí)施。統籌地區醫療保障行政部門(mén)根據公眾健康需求、管理服務(wù)需要、醫?;鹗罩?、區域衛生規劃、醫療機構設置規劃等確定本統籌地區定點(diǎn)醫療服務(wù)的資源配置,在定點(diǎn)申請、專(zhuān)業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節對醫療保障經(jīng)辦機構(以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)辦機構)、定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行監督。統籌地區經(jīng)辦機構負責制定評估經(jīng)辦規程,規程中明確評分標準,確定定點(diǎn)醫療機構,并與定點(diǎn)醫療機構簽訂醫療保障服務(wù)協(xié)議(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫保協(xié)議),提供經(jīng)辦服務(wù),開(kāi)展醫保協(xié)議管理、考核等。定點(diǎn)醫療機構應當遵守醫療保障法律、法規、規章及有關(guān)政策,按照規定向參保人員提供醫療服務(wù)。

第四條以下取得醫療機構執業(yè)許可證或中醫診所備案證的醫療機構,以及經(jīng)軍隊主管部門(mén)批準有為民服務(wù)資質(zhì)的軍隊醫療機構可申請醫保定點(diǎn):

(一)綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專(zhuān)科醫院、康復醫院;

(二)專(zhuān)科疾病防治院(所、站)、婦幼保健院;

(三)社區衛生服務(wù)中心(站)、中心衛生院、鄉鎮衛生院、街道衛生院、門(mén)診部、診所、衛生所(站)、村衛生室(所);

(四)獨立設置的急救中心;

(五)安寧療護中心、血液透析中心、護理院;

(六)養老機構內設的醫療機構。

互聯(lián)網(wǎng)醫院可依托其實(shí)體醫療機構申請簽訂補充協(xié)議,其提供的醫療服務(wù)所產(chǎn)生的符合醫保支付范圍的相關(guān)費用,由統籌地區經(jīng)辦機構與其所依托的實(shí)體醫療機構按規定進(jìn)行結算。

第五條申請醫保定點(diǎn)的醫療機構應當同時(shí)具備以下基本條件:

(一)正式運營(yíng)至少3個(gè)月;

(二)至少有1名取得醫師執業(yè)證書(shū)、鄉村醫生執業(yè)證書(shū)或中醫(專(zhuān)長(cháng))醫師資格證書(shū)且第一注冊地在該醫療機構的醫師;

(三)主要負責人負責醫保工作,配備專(zhuān)(兼)職醫保管理人員;100張床位以上的醫療機構應設內部醫保管理部門(mén),安排專(zhuān)職工作人員;

(四)具有符合醫保協(xié)議管理要求的醫保管理、財務(wù)、統計信息管理、醫療質(zhì)量安全核心等制度,有醫療“進(jìn)、銷(xiāo)、存”管理系統,并有相應臺賬等;

(五)具有符合醫保協(xié)議管理要求的醫院信息系統技術(shù)和接口標準,實(shí)現與醫保信息系統有效對接,按要求向醫保信息系統傳送全部就診人員相關(guān)信息,為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結算。設立醫保藥品、診療項目、醫療服務(wù)設施、醫用耗材、疾病病種等基礎數據庫,按規定使用國家統一的醫保編碼;

(六)單位及從業(yè)人員按規定參加職工醫療保險、生育保險等社會(huì )保險,依法與從業(yè)人員簽訂1年及以上勞動(dòng)合同,且在勞動(dòng)合同有效期內;

(七)符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門(mén)規定的其他條件。

第六條醫療機構向統籌地區經(jīng)辦機構提出醫保定點(diǎn)申請,至少提供以下材料:

(一)定點(diǎn)醫療機構申請表;

(二)醫療機構執業(yè)許可證、中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務(wù)許可證照復印件(申請時(shí)攜帶原件,驗證后收取復印件);

(三)根據醫療機構性質(zhì),提供以下證件之一:

有效期內《營(yíng)業(yè)執照》(統一組織機構代碼證)、《事業(yè)單位法人證書(shū)》《民辦非法人證書(shū)》;

(四)與醫保政策對應的內部管理制度和財務(wù)制度文本;

(五)與醫保有關(guān)的醫療機構信息系統相關(guān)材料;

(六)納入定點(diǎn)后使用醫療保障基金的預測性分析報告;

(七)統籌地區醫療保障行政部門(mén)按相關(guān)規定要求提供的其他材料。

第七條醫療機構提出定點(diǎn)申請,統籌地區經(jīng)辦機構應即時(shí)受理。對申請材料內容不全的,經(jīng)辦機構自收到材料之日起5個(gè)工作日內一次性告知醫療機構補充。自受理申請材料之日起,評估時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月,醫療機構補充材料時(shí)間不計入評估期限。

第八條評估內容包括:

(一)核查醫療機構執業(yè)許可證、中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務(wù)許可證;

(二)核查醫師、護士、藥學(xué)及醫技等專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員執業(yè)信息和醫師第一注冊地信息;

(三)核查與服務(wù)功能相適應的診斷、治療、手術(shù)、住院、藥品貯存及發(fā)放、檢查檢驗放射等基礎設施和儀器設備;

(四)核查與醫保政策對應的內部管理制度和財務(wù)制度,衛生健康部門(mén)醫療機構評審的結果;

(五)核查與醫保有關(guān)的醫療機構信息系統是否具備開(kāi)展直接聯(lián)網(wǎng)結算的條件;

(六)核查醫療機構醫保專(zhuān)(兼)職管理人員配備情況,醫療機構人員勞動(dòng)合同、參加醫療保險情況;

(七)核查醫療機構是否存在其他不予受理情形;

(八)核查醫療機構按相關(guān)規定應提供的其它材料。

評估結果分為合格和不合格。統籌地區經(jīng)辦機構應將評估結果報同級醫療保障行政部門(mén)備案。對于評估合格的,應將其納入擬簽訂協(xié)議醫療機構名單,并向社會(huì )公示。對于評估不合格的應告知其理由,提出整改建議。自結果告知送達之日起,整改3個(gè)月后可再次申請評估,評估仍不合格的,1年內不得再次申請。

統籌地區經(jīng)辦機構在本細則基礎上,根據實(shí)際情況,制定具體評分標準,設定評估合格分值標準,合理量化分值。

第九條統籌地區經(jīng)辦機構與評估合格的醫療機構協(xié)商談判,達成一致的,雙方自愿簽訂醫保協(xié)議。原則上由地市(師)級及以上的統籌地區經(jīng)辦機構與醫療機構簽訂醫保協(xié)議并向同級醫療保障行政部門(mén)備案。醫保協(xié)議應明確雙方權利、義務(wù)和責任。簽訂醫保協(xié)議的雙方應當嚴格執行協(xié)議約定。醫保協(xié)議期限一般為1年。

第十條統籌地區經(jīng)辦機構應向社會(huì )公布簽訂醫保協(xié)議的定點(diǎn)醫療機構信息,包括名稱(chēng)、地址等,供參保人員選擇。

第十一條統籌地區經(jīng)辦機構按照自受理申請材料之日起,評估時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月的原則,科學(xué)規劃,統籌安排評估時(shí)間,采取零星受理、集中評估方式進(jìn)行,也可根據統籌地區實(shí)際情況確定評估方式。

(一)評估主體

評估工作由統籌地區經(jīng)辦機構組織評估小組或委托符合條件的第三方機構,以書(shū)面、現場(chǎng)等形式開(kāi)展評估。評估小組成員由醫療保障、醫藥衛生、財務(wù)管理、信息技術(shù)等專(zhuān)業(yè)人員構成。

(二)評估程序

1.資格評估。統籌地區經(jīng)辦機構自行確定評估時(shí)間,根據基本原則和醫療保險運行實(shí)際確定準入總量。醫療機構自愿申請,評估小組根據醫療機構設置總體規劃,對申請醫療機構進(jìn)行資格評估,評估周期為7日,符合條件的進(jìn)行實(shí)地評估。

2.實(shí)地評估。實(shí)地評估周期為最長(cháng)不超過(guò)20日,評估完畢后,確定評估合格的醫療機構名單。

3.公示。統籌地區經(jīng)辦機構對評估合格的醫療機構名單在統籌地區醫療保障部門(mén)網(wǎng)站等媒體向社會(huì )進(jìn)行公示,公示期為10日,公示期間被舉報不符合申請條件或存在其他違法違規情況的,經(jīng)核實(shí)情況屬實(shí)的,取消申請資格。

4.協(xié)商確定。統籌地區經(jīng)辦機構與公示合格的醫療機構對醫保協(xié)議內容進(jìn)行協(xié)商,雙方協(xié)商一致的,自愿簽訂協(xié)議。

5.簽訂協(xié)議。統籌地區經(jīng)辦機構同協(xié)商一致的醫療機構簽訂醫保協(xié)議,明確雙方的責任、權利和義務(wù)。協(xié)議簽訂后任何一方違反協(xié)議,雙方均有權解除協(xié)議。

6.統一標識。統籌地區經(jīng)辦機構為定點(diǎn)醫療機構提供標識標準,定點(diǎn)醫療機構按照統一標準制作后張貼、懸掛。

第十二條醫療機構有下列情形之一的,不予受理定點(diǎn)申請:

(一)以醫療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫療服務(wù)為主要執業(yè)范圍的;

(二)基本醫療服務(wù)未執行醫療保障行政部門(mén)制定的醫藥價(jià)格政策的;

(三)未依法履行行政處罰責任的;

(四)以弄虛作假等不正當手段申請定點(diǎn),自發(fā)現之日起未滿(mǎn)3年的;

(五)因違法違規被解除醫保協(xié)議未滿(mǎn)3年或已滿(mǎn)3年但未完全履行行政處罰法律責任的;

(六)因嚴重違反醫保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿(mǎn)1年或已滿(mǎn)1年但未完全履行違約責任的;

(七)法定代表人、主要負責人或實(shí)際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點(diǎn)醫療機構被解除醫保協(xié)議,未滿(mǎn)5年的;

(八)法定代表人、主要負責人或實(shí)際控制人被列入失信人名單的;

(九)法律法規規定的其他不予受理的情形。

第十三條定點(diǎn)醫療機構的名稱(chēng)、法定代表人、主要負責人或實(shí)際控制人、注冊地址、銀行賬戶(hù)、診療科目、機構規模、機構性質(zhì)、等級和類(lèi)別等重大信息變更時(shí),應自有關(guān)部門(mén)批準之日起30個(gè)工作日內向統籌地區經(jīng)辦機構提出變更申請。其他一般信息變更應及時(shí)書(shū)面告知。未按時(shí)辦理變更手續的,由經(jīng)辦機構作出暫停醫保協(xié)議3個(gè)月處理,并拒付未及時(shí)辦理變更手續期間醫保費用。暫停醫保協(xié)議期滿(mǎn)后仍未申報醫保信息變更手續的,解除醫保協(xié)議。

第十四條醫保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構暫停履行醫保協(xié)議約定,中止期間發(fā)生的醫保費用不予結算。中止期結束,未超過(guò)醫保協(xié)議有效期的,醫保協(xié)議可繼續履行;超過(guò)醫保協(xié)議有效期的,醫保協(xié)議終止。

定點(diǎn)醫療機構可提出中止醫保協(xié)議申請,經(jīng)經(jīng)辦機構同意,可以中止醫保協(xié)議,但中止時(shí)間原則上不得超過(guò)180日,定點(diǎn)醫療機構在醫保協(xié)議中止超過(guò)180日仍未提出繼續履行醫保協(xié)議申請的,原則上醫保協(xié)議自動(dòng)終止。中止協(xié)議的情形,按照協(xié)議約定內容執行。

第十五條定點(diǎn)醫療機構如有下列情形之一的,經(jīng)辦機構直接解除醫保協(xié)議,并向社會(huì )公布解除醫保協(xié)議的醫療機構名單:

(一)醫保協(xié)議有效期內累計2次及以上被中止醫保協(xié)議或中止醫保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的;

(二)以弄虛作假等不正當手段申請取得定點(diǎn)資格的;

(三)經(jīng)醫療保障部門(mén)和其他有關(guān)部門(mén)查實(shí)有欺詐騙保行為的;

(四)為非定點(diǎn)醫療機構或處于中止醫保協(xié)議期間的醫療機構提供醫保費用結算的;

(五)拒絕、阻撓或不配合醫療保障部門(mén)開(kāi)展智能審核、績(jì)效考核、監督檢查等,情節惡劣的;

(六)被發(fā)現重大信息發(fā)生變更但未辦理變更,或辦理變更后但未向醫保經(jīng)辦機構備案的;

(七)定點(diǎn)醫療機構停業(yè)或歇業(yè)后未按規定向經(jīng)辦機構申請中止協(xié)議的;

(八)醫療保障行政部門(mén)或其他有關(guān)部門(mén)在行政執法中,發(fā)現定點(diǎn)醫療機構存在重大違法違規行為且可能造成醫療保障基金重大損失的;

(九)被吊銷(xiāo)、注銷(xiāo)醫療機構執業(yè)許可證或中醫診所備案證的;

(十)法定代表人、主要負責人或實(shí)際控制人不能履行醫保協(xié)議約定,或有違法失信行為的;

(十一)未依法履行醫療保障行政部門(mén)作出的行政處罰決定的;

(十二)定點(diǎn)醫療機構主動(dòng)提出解除醫保協(xié)議且經(jīng)辦機構同意的;

(十三)根據醫保協(xié)議約定應當解除醫保協(xié)議的;

(十四)法律法規和規章規定的應當解除的其他情形。

第十六條定點(diǎn)醫療機構主動(dòng)提出中止、解除或不再續簽醫保協(xié)議的,應提前3個(gè)月向經(jīng)辦機構提出書(shū)面申請。公立醫療機構不得主動(dòng)提出中止或解除醫保協(xié)議。統籌地區經(jīng)辦機構按照相關(guān)規定與定點(diǎn)醫療機構中止或解除醫保協(xié)議,該醫療機構與其他統籌地區的醫保協(xié)議也同時(shí)中止或解除。

第十七條定點(diǎn)醫療機構的部分人員或科室有違反協(xié)議管理要求的,可對該人員或科室中止或終止醫保結算。

第十八條本細則中,有國家的新政策、新規定出臺的,以國家的新政策、新規定為準。

第十九條本細則由新疆維吾爾自治區醫療保障局、新疆生產(chǎn)建設兵團醫療保障局負責解釋。本細則自印發(fā)之日起施行。


新疆維吾爾自治區新疆生產(chǎn)建設兵團

零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理評估

實(shí)施細則

第一條為深入貫徹落實(shí)中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的決策部署,加強和規范新疆維吾爾自治區、新疆生產(chǎn)建設兵團零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理,確保零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理公平、公正、公開(kāi),根據國家醫療保障局《零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(國家醫療保障局第3號)規定,結合新疆實(shí)際,制定本評估實(shí)施細則。

第二條零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理應堅持以人民健康為中心,遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動(dòng)態(tài)平衡的原則,加強醫療保障精細化管理,發(fā)揮零售藥店市場(chǎng)活力,為參保人員提供適宜的藥品服務(wù)。

第三條自治區、兵團醫療保障行政部門(mén)負責制定零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理評估實(shí)施細則并組織推動(dòng)本細則的實(shí)施。統籌地區醫療保障行政部門(mén)根據公眾健康需求、管理服務(wù)需要、醫療保障基金收支、參保人員用藥需求等確定本統籌地區定點(diǎn)零售藥店的資源配置,在定點(diǎn)申請、專(zhuān)業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節對醫療保障經(jīng)辦機構(以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)辦機構)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監督。統籌地區經(jīng)辦機構負責制定評估經(jīng)辦規程,規程中明確評分標準,確定定點(diǎn)零售藥店,并與定點(diǎn)零售藥店簽訂醫療保障服務(wù)協(xié)議(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫保協(xié)議),提供經(jīng)辦服務(wù),開(kāi)展醫保協(xié)議管理、考核等。定點(diǎn)零售藥店應當遵守醫療保障法律、法規、規章及有關(guān)政策,按照規定向參保人員提供藥品服務(wù)。

第四條取得藥品經(jīng)營(yíng)許可證,并同時(shí)符合以下條件的零售藥店均可申請醫療保障定點(diǎn):

(一)在注冊地址正式經(jīng)營(yíng)至少3個(gè)月;

(二)至少有1名取得執業(yè)藥師資格證書(shū)或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格證書(shū)的藥師,且注冊地在該零售藥店所在地,藥師須簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內;

(三)至少有2名熟悉醫療保障法律法規和相關(guān)制度規定的專(zhuān)(兼)職醫保管理人員負責醫保工作,并簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內;

(四)按藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規范要求,開(kāi)展藥品分類(lèi)分區管理,并對所售藥品設立明確的醫保用藥標識;

(五)具有符合醫保協(xié)議管理要求的醫保藥品管理制度、財務(wù)管理制度、醫保人員管理制度、統計信息管理制度和醫保費用結算制度;

(六)具備符合醫保協(xié)議管理要求的信息系統技術(shù)和接口標準,實(shí)現與醫保信息系統有效對接,為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結算,建立醫保藥品等基礎數據庫,按規定使用國家統一醫保編碼;

(七)單位及從業(yè)人員按規定參加職工醫療保險、生育保險等社會(huì )保險;

(八)符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門(mén)規定的其他條件。

第五條零售藥店向統籌地區經(jīng)辦機構提出醫療保障定點(diǎn)申請,至少提供以下材料:

(一)定點(diǎn)零售藥店申請表;

(二)藥品經(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執照和法定代表人、主要負責人或實(shí)際控制人身份證復印件;

(三)執業(yè)藥師資格證書(shū)或藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)證書(shū)及其勞動(dòng)合同復印件;

(四)醫保專(zhuān)(兼)職管理人員的勞動(dòng)合同復印件;

(五)與醫療保障政策對應的內部管理制度和財務(wù)制度文本;

(六)與醫保有關(guān)的信息系統相關(guān)材料;

(七)納入定點(diǎn)后使用醫療保障基金的預測性分析報告;

(八)統籌地區醫療保障行政部門(mén)按相關(guān)規定要求提供的其他材料。

第六條零售藥店提出定點(diǎn)申請,統籌地區經(jīng)辦機構應即時(shí)受理。對申請材料內容不全的,經(jīng)辦機構自收到材料之日起5個(gè)工作日內一次性告知零售藥店補充。自受理申請材料之日起,評估時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月,零售藥店補充材料時(shí)間不計入評估期限。

第七條評估內容包括:

(一)核查藥品經(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執照和法定代表人、企業(yè)負責人或實(shí)際控制人身份證;

(二)核查執業(yè)藥師資格證書(shū)或藥學(xué)技術(shù)人員資格證書(shū)及勞動(dòng)合同;

(三)核查醫保專(zhuān)(兼)職管理人員的勞動(dòng)合同;

(四)核查與醫療保障政策對應的內部管理制度和財務(wù)制度;

(五)核查與醫保有關(guān)的信息系統是否具備開(kāi)展直接聯(lián)網(wǎng)結算的條件;

(六)核查醫保藥品標識;

(七)核查零售藥店是否存在本細則規定的不予受理情形;

(八)核查零售藥店按相關(guān)規定應提供的其它材料。

評估結果包括合格和不合格。統籌地區經(jīng)辦機構應將評估結果報同級醫療保障行政部門(mén)備案。對于評估合格的,納入擬簽訂醫保協(xié)議的零售藥店名單,并向社會(huì )公示。對于評估不合格的應告知其理由,提出整改建議。自結果告知送達之日起,整改3個(gè)月后可再次組織評估,評估仍不合格的,1年內不得再次申請。

統籌地區經(jīng)辦機構可在本細則基礎上,根據實(shí)際情況,制定具體評分標準,設定評估合格分值標準,合理量化分值。

第八條統籌地區經(jīng)辦機構與評估合格的零售藥店協(xié)商談判,達成一致的,雙方自愿簽訂醫保協(xié)議。原則上由地市(師)級及以上的統籌地區經(jīng)辦機構與零售藥店簽訂醫保協(xié)議并向同級醫療保障行政部門(mén)備案。醫保協(xié)議應明確雙方的權利、義務(wù)和責任。簽訂醫保協(xié)議的雙方應當嚴格執行醫保協(xié)議約定。醫保協(xié)議期限一般為1年。

第九條統籌地區經(jīng)辦機構應向社會(huì )公布簽訂醫保協(xié)議的定點(diǎn)零售藥店信息,包括名稱(chēng)、地址等,供參保人員選擇。

第十條統籌地區經(jīng)辦機構按照自受理申請材料之日起,評估時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月的原則,科學(xué)規劃,統籌安排評估時(shí)間,采取零星受理、集中評估方式進(jìn)行,也可根據統籌地區實(shí)際情況確定評估方式。

(一)評估主體

評估工作由統籌地區經(jīng)辦機構組織評估小組或委托符合條件的第三方機構,以書(shū)面、現場(chǎng)等形式開(kāi)展評估。評估小組由醫療保障、醫藥衛生、財務(wù)管理、信息技術(shù)等專(zhuān)業(yè)人員構成。

(二)評估程序

1.初評。統籌地區經(jīng)辦機構自行確定評估時(shí)間,根據基本原則和醫療保險運行實(shí)際確定準入總量。零售藥店自愿申請,評估小組根據定點(diǎn)零售藥店設置總體規劃,對申請零售藥店進(jìn)行資格評估,評估周期為7日,符合條件的進(jìn)行實(shí)地檢查。

2.實(shí)地評估。實(shí)地評估周期為最長(cháng)不超過(guò)20日,評估完畢后,確定評估合格的零售藥店名單。

3.公示。統籌地區經(jīng)辦機構對評估合格的零售藥店名單在統籌地區醫療保障部門(mén)網(wǎng)站等媒體向社會(huì )進(jìn)行公示,公示期為10日,公示期間被舉報不符合申請條件的,經(jīng)核實(shí)情況屬實(shí)的,取消申請資格。

4.協(xié)商確定。統籌地區經(jīng)辦機構與公示合格的零售藥店對醫保協(xié)議內容進(jìn)行協(xié)商,雙方協(xié)商一致的,自愿簽訂協(xié)議。

5.簽訂協(xié)議。統籌地區經(jīng)辦機構同協(xié)商一致的醫療機構簽訂醫保協(xié)議,明確雙方的責任、權利和義務(wù)。協(xié)議簽訂后任何一方違反協(xié)議,對方均有權解除協(xié)議。

6.統一標識。統籌地區經(jīng)辦機構為定點(diǎn)零售藥店提供標識標準,定點(diǎn)零售藥店按照統一標準制作后張貼、懸掛。

第十一條零售藥店有下列情形之一的,不予受理定點(diǎn)申請:

(一)未依法履行行政處罰責任的;

(二)以弄虛作假等不正當手段申請定點(diǎn),自發(fā)現之日起未滿(mǎn)3年的;

(三)因違法違規被解除醫保協(xié)議未滿(mǎn)3年或已滿(mǎn)3年但未完全履行行政處罰法律責任的;

(四)因嚴重違反醫保協(xié)議約定而被解除醫保協(xié)議未滿(mǎn)1年或已滿(mǎn)1年但未完全履行違約責任的;

(五)法定代表人、企業(yè)負責人或實(shí)際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點(diǎn)零售藥店被解除醫保協(xié)議,未滿(mǎn)5年的;

(六)法定代表人、企業(yè)負責人或實(shí)際控制人被列入失信人名單的;

(七)法律法規規定的其他不予受理的情形。

第十二條定點(diǎn)零售藥店的名稱(chēng)、法定代表人、企業(yè)負責人、實(shí)際控制人、注冊地址和藥品經(jīng)營(yíng)范圍等重要信息發(fā)生變更的,應自有關(guān)部門(mén)批準之日起30個(gè)工作日內向統籌地區經(jīng)辦機構提出變更申請,其他一般信息變更應及時(shí)書(shū)面告知。未按時(shí)辦理變更手續的,由經(jīng)辦機構作出暫停醫保協(xié)議3個(gè)月處理,并拒付未及時(shí)辦理變更手續期間醫保費用。暫停醫保協(xié)議期滿(mǎn)后仍未申報醫保信息變更手續的,解除醫保協(xié)議。

第十三條醫保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機構與定點(diǎn)零售藥店暫停履行醫保協(xié)議約定,中止期間發(fā)生的醫保費用不予結算。中止期結束,未超過(guò)醫保協(xié)議有效期的,醫保協(xié)議可繼續履行;超過(guò)醫保協(xié)議有效期的,醫保協(xié)議終止。

定點(diǎn)零售藥店可提出中止醫保協(xié)議申請,經(jīng)經(jīng)辦機構同意,可以中止醫保協(xié)議,但中止時(shí)間原則上不得超過(guò)180日,定點(diǎn)零售藥店在醫保協(xié)議中止超過(guò)180日仍未提出繼續履行醫保協(xié)議申請的,原則上醫保協(xié)議自動(dòng)終止。中止協(xié)議的情形,按照協(xié)議約定內容執行。

第十四條定點(diǎn)零售藥店有下列情形之一的,經(jīng)辦機構直接解除醫保協(xié)議,并向社會(huì )公布解除醫保協(xié)議的零售藥店名單:

(一)醫保協(xié)議有效期內累計2次及以上被中止醫保協(xié)議或中止醫保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的;

(二)發(fā)生重大藥品質(zhì)量安全事件的;

(三)以弄虛作假等不正當手段申請取得定點(diǎn)資格的;

(四)以偽造、變造醫保藥品“進(jìn)、銷(xiāo)、存”票據和賬目、偽造處方或參保人員費用清單等方式,騙取醫療保障基金的;

(五)將非醫保藥品或其他商品串換成醫保藥品,倒賣(mài)醫保藥品或套取醫療保障基金的;

(六)為非定點(diǎn)零售藥店、中止醫保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店或其他機構進(jìn)行醫保費用結算的;

(七)將醫保結算設備轉借或贈與他人,改變使用場(chǎng)地的;

(八)拒絕、阻撓或不配合經(jīng)辦機構開(kāi)展智能審核、績(jì)效考核等,情節惡劣的;

(九)被發(fā)現重大信息發(fā)生變更但未辦理變更,或辦理變更后但未向醫保經(jīng)辦機構備案的;

(十)醫療保障行政部門(mén)或有關(guān)執法機構在行政執法中,發(fā)現定點(diǎn)零售藥店存在重大違法違規行為且可能造成醫療保障基金重大損失的;

(十一)被吊銷(xiāo)、注銷(xiāo)藥品經(jīng)營(yíng)許可證或營(yíng)業(yè)執照的;

(十二)未依法履行醫療保障行政部門(mén)作出的行政處罰決定的;

(十三)法定代表人、企業(yè)負責人或實(shí)際控制人不能履行醫保協(xié)議約定,或有違法失信行為的;

(十四)因定點(diǎn)零售藥店連鎖經(jīng)營(yíng)企業(yè)總部法定代表人、企業(yè)負責人或實(shí)際控制人違法違規導致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫保協(xié)議的,相同法定代表人、企業(yè)負責人或實(shí)際控制人的其他分支零售藥店同時(shí)解除醫保協(xié)議;

(十五)定點(diǎn)零售藥店主動(dòng)提出解除醫保協(xié)議且經(jīng)經(jīng)辦機構同意的;

(十六)根據醫保協(xié)議約定應當解除協(xié)議的;

(十七)法律法規和規章規定的其他應當解除的情形。

第十五條定點(diǎn)零售藥店主動(dòng)提出中止、解除或不再續簽醫保協(xié)議的,應提前3個(gè)月向經(jīng)辦機構提出申請。統籌地區經(jīng)辦機構按照相關(guān)規定與定點(diǎn)零售藥店中止或解除醫保協(xié)議,該零售藥店與其他統籌地區的醫保協(xié)議也同時(shí)中止或解除。

第十六條各統籌地區經(jīng)辦機構要在本細則和統籌地區制定的零售藥店醫療保障定點(diǎn)準入評分標準上,落實(shí)自治區基本醫療保險門(mén)診統籌(含門(mén)診慢性?。┒c(diǎn)零售藥店、自治區國家醫保談判藥品“雙通道”定點(diǎn)零售藥店遴選規程。

第十七條本細則中,有國家的新政策、新規定出臺的,以國家的新政策、新規定為準。

第十八條本細則由新疆維吾爾自治區醫療保障局、新疆生產(chǎn)建設兵團醫療保障局負責解釋。本細則自2023年11月28日起施行。

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